ĐẠI CƯƠNG VỀ BỎNG

1. Hành chính:

1.1.Tên môn học:                 Ngoại bệnh lý.

1.2.Tên bài:                           Đại cương về bỏng

1.3.Bài giảng:                        Lý thuyết.     

1.4.Đối tượng:                       Sinh viên năm thứ 6.

1.5.Thời gian:                        2 tiết.

1.6.Địa điểm giảng:              Giảng đường.

2.Mục tiêu học tập:  Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

2.1.Trình bày được các nguyên nhân gây nên bỏng.

2.2.Nắm được cách tính diện tích và độ sâu của bỏng.

2.3.Trình bày được diễn biến lâm sàng của bỏng.

2.4. Trình bày được cấp cứu ban đầu và hướng điều trị bỏng.

3. Nội dung học tập:

3.1.Đại cương:

       Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt.

      Đến 80% tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Đối với loai bỏng này, điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.

     Số 20% còn lại là bỏng vừa rộng vừa sâu. Loai này rất nặng, cần phải tâp trung hồi sức tích cực, đặc biệt trong 8 giờ đầu.Tỷ lệ tử vong loại này còn rất cao.

3.2.Nguyên nhân của bỏng:

3.2.1. Bỏng do nhiệt độ cao là loại bỏng hay gặp nhất chiếm 84-94 % tổng ssos bệnh nhân bỏng.

Tổn thương mô tế bào tùy thuộc vào nhiệt độ và thời gian tiếp xúc.

Ở nhiệt độ dưới 43^oC, không gây tổn thương dù thời gian tiếp xúc lâu.

ở nhiệt độ dưới 44-45^oC (nhiệt độ giới hạn cho mô tế bào): nếu thời gian tiếp xúc liên tục trên 6 giờ thì gây tổn thương mô tế bào. Ở 49^oC trong thời gian 5 phút mô tế bào đã bị chết.

Ở nhiệt độ trên 70^oC thời gian mà mô tế bào bị chết chỉ trong 1 giây, chất tạo keo (collagen) bị biến chất, chất nguyên sinh vón cục.

Như vậy điều cần thiết là phải dập tắt ngọn lửa trên người bệnh nhân một cách nhanh chóng. Đồng thời phải cởi bỏ ngay các trang phục quần áo đã và đang cháy trên cơ thể, dùng nước lạnh dội ngâm để tắt lửa và hạ bớt sức nhiệt, hạn chế tổn thương.

Bỏng do nhiệt được chia thành hai nhóm nhiệt khô và nhiệt ướt:

3.2.1.1 Bỏng do nhiệt khô

Do bỏng xăng, cháy nhà, kim loại nóng chảy, bức xạ nhiệt.

Đặc điểm loại này: nhiệt độ rất cao lên đến hàng nghìn độ. Lửa cháy tiêu thụ một lượng lớn oxy và sản sinh ra khí CO₂, các khói và khí độc của vật liệu bị cháy.

Hậu quả của bỏng nhiệt loại này là: ngoài thương tổn bỏng còn có thể bị nhiễm độc do hít phải khí oxycacbon và bỏng đường hô hấp. Các khí làm bệnh nhân co thắt thanh môn, phế quản, rối loạn nhịp tim...

3.1.1.2 bỏng do nhiệt ướt gồm có nước nóng từ 50 độ trở lên, hơi nước, các thức ăn nóng đổ vào người...

Đặc điểm loại này: thường nhẹ hơn các loại khác, nếu biết sơ cứu tốt (cởi bỏ ngay quần áo, dội nước lạnh ngay) thì bỏng không tiến triển thành bỏng sâu.

3.2.2 Bỏng do nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh…thường do nghề nghiệp như tiếp xúc lâu với kho lạnh, khí lạnh.

Đặc điểm của bỏng lạnh là hay bị ở các ngón tay, bàn tay, bàn chân, cổ, mũi...

3.2.3. Bỏng do tia lửa điện( đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.

3.2.4. Bỏng do hoá chất: phospho, a-xít, xút..

3.2.5. Bỏng do phóng xạ.

3.3.Cách tính diện tích bỏng:

Có nhiều cách tính diện tích bỏng, người lớn tính khác trẻ em vì ở trẻ em tỷ lệ giữa đầu- mặt –cổ so với các chi lớn hơn người lớn.

Người lớn: theo “ luật 9” của Wallace.

Vị trí                                    Diện tích(%)    Cộng

Đầu mặt cổ                              9%                 9%

Thân  mình phía trước             9% x2           18%

Thân  mình phía sau                9% x2           18%

Một chi trên                             9%                18%( 2tay)

Một chi dưới                            9% x2           36%(2 chân)

Vùng hậu môn sinh dục           1%                1%

                                                                        100%

Cách tính bằng lòng bàn tay( theo Faust):  Mỗi lòng bàn tay của bệnh nhân được tính bằng 1% diện tích da bị bỏng.

Đối với trẻ em:  TE càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn.

                                  Mới đẻ  1 tuổi  5 tuổi  10 tuổi       13tuổi

Đầu mặt                       20%     17%    13%    10%            8%

Hai đùi                         11%     13%    16%    18%            19%

Hai cẳng chân               9%      10%     11%    12%            13%

Bỏng trên 15% diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8% ở trẻ em là bỏng nặng

3.4.Phân loại độ sâu bỏng:

     Người ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng (bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…), thời gian gây bỏng( ngâm trong nước sôi thì nặng hơn bị dội thoáng qua…) và diện biến lâm sàng( từ độ nhẹ có thể thành độ nặng..) mà chia độ sâu của bỏng ra các loại: bỏng nông, bỏng sâu và bỏng trung gian.

3.4.1.Bỏng nông:  Là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi không để lại sẹo.

*Bỏng độ 1: Là bỏng ở lớp sừng. Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2-3 ngày thì khỏi và không để lại sẹo. Hay gặp : bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo.

*Bỏng độ 2: Thương tổn lớp biểu bì. Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa dịch trong.Vì chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo.Khỏi sau 10-14 ngày. Hay gặp: Bỏng nước sôi chỗ  có quần áo …

3.4.2.Bỏng sâu: là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để lại sẹo dúm dó, đa số cần phải vá da.

* Bỏng độ 3: Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da ở diện rộng.Vì mất lớp TB sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu hết bị nhiễm khuẩn. Thường gặp bỏng do xăng, a-xít, bỏng điện…

* Bỏng độ 4: Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một vùng của chi bị cháy đen.Thường gặp bỏng do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà (trong các thảm hoạ cháy nhà cao tầng, cháy ô tô chở khách…)

3.4.3. Bỏng trung gian: Là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu. Bỏng lan tới một phần của lớp tế bào đáy( lớp nông, phần uốn lượn lên xuống).Bỏng loại này tiến triển tốt, có thể thành bỏng độ 2, nhưng cũng có thể nặng lên và thành bỏng sâu. Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo…

3.5.Chẩn đoán độ sâu của bỏng:một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và sâu:

-Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông

+nếu bỏng thượng bì: đau sẽ tăng

+bỏng trung bì: còn đau nhưng giảm

+bỏng sâu: không biết đau

-Cặp rút lông ở vùng hoại tử bỏng: nếu không đau, rút rễ là bỏng sâu.

-Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên phía trên của vùng chi bị bỏng. Bơm không khí đến 80-90 mmHg để 10 phút. Nếu là bỏng nông màu sẽ tím dần. Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc.( do tắc mạch).

3.6.Tiên lượng bỏng:  dựa vào

Nguyên nhân gây bỏng: bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt…

Diện tích và độ sâu của bỏng: diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…, bỏng sâu nặng hơn bỏng nông.

Cơ địa bệnh nhân: bỏng ở T.E và người già yếu tiên lượng nặng. Người lớn, bỏng độ 2 quá 30%, độ 3 quá 15% là nặng. Nhưng trẻ em, bỏng độ 2 quá 12%, độ 3 quá 6% đã là nặng.

Dựa vào vị trí bỏng: bỏng đường hô hấp hiếm gặp nhưng rất nặng. Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não.Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn. Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức năng của bàn tay…

3.7. Diễn biến lâm sàng của bỏng: 

     Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, chỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi. Bỏng nặng diễn biến qua các giai đoạn:

3.7.1.Giai đoạn đầu: sốc bỏng: trong 48 giờ đầu

Do đau: BN kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi.

Do giảm khối lượng tuần hoàn, huyết tương thoát ra ngoài mạch , ngấm vào tổ chức gây phù nề.Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt.

Xét nghiệm máu: máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan,Kali máu tăng, Creatinine tăng.

Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là: não , gan, thận, trong đó thận nặng nề nhất. Dễ bị viêm  thận do sốc bỏng: nước tiểu ngày càng ít đi, đỏ đặc, đái ra huyết cầu tố, protêin…Từ thiểu niệu , dần dần trở nên vô niệu=> suy thận cấp.

Nếu không bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ, tỷ lệ tử vong rất cao.

3.7.2.Giai đoạn2: nhiễm độc cấp tính bắt đầu từ ngày thứ 3 trở đi(3-15 ngày) do nhiễm khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử.

Về lâm sàng: BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần , có thể đi vào hôn mê. BN sốt cao 40-41độ C, da lạnh, nổi vân tím. BN thở nhanh nông, không đều, do bị viêm phổi. BN chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá.

Trong máu: lượng Hồng cầu giảm do máu bị cô đặc, rối loạn điện giải và toan hoá máu.Urê và Crêatin tăng cao, Protêin giảm.

Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ đẫn đến tử vong. Vì vậy cần đièu trị tại chỗ , cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng được điện giải máu cho BN.

3.7.3.Giai đoạn3: nhiễm trùng  là chính, do mất một diện tích da rộng và trong thời gian dài. Các VK thường gặp là tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván. Nhiễm trùng tại chỗ bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu. Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời kỳ sốc bỏng, thì 70% tử vong trong giai đoạn này.

    Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da sớm cho BN.

3.7.4.Giai đoạn 4: hồi phục hoặc suy kiệt.

Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ,vá da sớm… thì BN hồi phục dần.

Nếu điều trị kém, bỏng nặng…BN suy kiệt dần=> một vòng luẩn quẩn: thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn…càng loét thêm, miếng da vá bị bong, không đạt kết quả.

3.8. Điều trị:

Trước một loạt BN bỏng, cần khám sơ bộ và phân loại: nhóm BN nhẹ: bỏng dưới 20%=> cho thuốc giảm đau,băng bảo vệ vết thương; nhóm BN nặng: bỏng sâu và rộng=> Cho giảm đau và hồi sức tích cực ngay.

3.8.1.Điều trị cấp cứu ban đầu:

Giảm đau cho BN: Morphin 1Ctg, người lớn cứ 12 giờ 1ống. Hoặc dùng các loại đông miên, an thần khác.

Bỏng nhỏ, ở chi trên, có thể ngâm tay vào nước mát hoặc nước đá, mỗi lần 20 phút, rồi rút tay lên ít phút, cứ như thế trong 2 giờ.

Uống nhiều nước đường có pha bicacbonat Natri

Không cởi quần áo mà phải cắt bỏ. Trời rét phải ủ ấm cho BN

Không được bôi bất kỳ một thứ thuốc gì , không rửa vết thương, chỉ phủ vải sạch, rồi chuyển đi.

3.8.2 Điều tri trong hai ngày đầu(gđ Sốc bỏng)

* Điều trị toàn thân:

Phải truyền dịch ngay cho BN, nhất là trong 8 giờ đầu.

Theo dõi thường xuyên mạch, HAĐM. Ap lực TM TW và số lượng nước tiểu là chỉ số đánh giá BN được truyền đủ dịch hay không.

Ngay 24 giờ đầu có thể truyền dịch bằng 1/10 cân nặng của BN. Ví dụ: BN 50 kg, cho truyền 5 lít dịch, nhưng không quá 10 lít.

Hoặc truyền dịch theo công thức Evans(1983):

Kg( cân nặng) x Diện tích bỏng(%) x 2 +2000.

Ví dụ: BN nặng 50 kg, bỏng 30%=> cần truyến là: 50 x 30 x2 +2000 = 5000 ml( 5lít).Trong đó 2000 là 2000 ml HTNgọt đẳng trương 5%.

Loại dịch:

1/6 : máu, huyết tương và các chất thay thế.

1/6: dung dịch Bicacbonat Natri 12,5%, hay dung dịch Ringer lactat.

1/3: HTM đẳng trương 9%o.

Phân bổ dịch truyền: 8 giờ đầu cho1/2 tổng số dịch/ cả ngày. Ngày thứ 2 bằng1/2 lượng dịch ngày thứ nhất. Có thể truyền dịch trong4-5 ngày liên tục.

* Điều trị tại chỗ:

Chăm sóc BN bỏng phải ở trong một môi trường sạch, vô khuẩn.

Nốt phỏng nước to, chọc ở bờ cho thoát dịch.

Băng VT bằng gạc mỡ, tốt nhất là gạc mỡ có KS.

Các bỏng nhỏ, nông thường khỏi sau 7-10 ngày. Các bỏng sâu, cần cắt bỏ tổ chức hoại tử nhiều lần, thay băng nhiều lần, mỗi lần thay băng cần gây mê nhẹ.

Chú ý vùng sẹo co ảnh hưởng cơ năng của chi.

3.8.3. Điều trị những ngày sau(3-15 ngày):

Toàn thân: cho hồi sức tốt, ăn nhiều calo( 3000-4000 calo/ngày).

Tại chỗ: Cắt bỏ mảng da hoại tử, băng VT bằng HTM đậm đặc dần để chuẩn bị cho vá da về sau.

3.8.4.Điều trị sau 2 tuần:

Cần vá da sớm để bảo vệ vết thương. Vá da mỏng, tự thân, lấy nơi da lành.

Toàn thân: Nâng cao thể trạng cho BN để miếng miếng da vá liền, không bị bong.

 Nguồn: Bệnh học Ngoại khoa - ĐH Y Hà Nội - Nxb Y học