SỎI TIẾT NIỆU - CHẤN THƯƠNG THẬN - TS.HOÀNG LONG - ĐH Y HÀ NỘI

SỎI TIẾT NIỆU

Lưu ý : niệu quản đoạn 1/3 trên tính từ đài bể thận tới ngang đốt sống L5

Niệu quản đoạn 1/3 giữa tính từ L5 đến S1, trùng phần xương chậu

Niệu quản 1/3 dưới tính từu S1 tới bang quang, nằm trong tiểu khung

                                                                         Ts. Hoàng Long

1. Dịch tễ học

- Sỏi tiết niệu chiếm 45 - 50% các bệnh tiết niệu ở Việt Nam và biểu hiện bệnh trong 0,5 - 2% dân số.

- Tỷ lệ bệnh nhân nam (60%) cao hơn nữ (40%), lứa tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi chiếm 75 - 80%.

- Những yếu tố địa dư, khí hậu và chế độ ăn uống có ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi.

2. Nguyên bệnh sinh

2.1. Cấu trúc, thành phần hoá học của sỏi tiết niệu

- Sỏi oxalat calxi, phosphát calci: 65 - 70%.

- Sỏi phosphat amonium magnesium (PAM) do vi khuẩn lên men Urê (kiềm hoá nước tiểu) gây nên (15 - 20%).

- Sỏi do chuyển hoá: axit Uríc (10%), cystine.

- Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ cùng với lắng đọng các chất vô cơ calci, phosphat.

2.2. Nguyên nhân

- Rối loạn chuyển hoá

- Thay đổi pH nước tiểu (5,6 - 6,3)

- Dị dạng đường tiết niệu

- Đa số các trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, một số tăng calci do chế độ ăn uống, bệnh lý: mất nước, nằm bất động lâu, hoặc do cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho.

2.3. Cơ chế

- Thuyết quá mức bão hoà các chất vô cơ trong nước tiểu.

- Thiếu yếu tố ức chế kết tinh.

- Do tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ

- Sinh sỏi do nhiễm khuẩn

- Hấp thu nhiều các chất tạo sỏi (axit Uric, oxalate)

3. Sỏi thận

3.1. Đặc điểm sỏi đài - bể thận

- Chiếm tỷ lệ 70 - 75% sỏi tiết niệu, đa số là sỏi calci (65 - 70%) sỏi PAM chiếm 15 - 20%.

- Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác, 1 hoặc nhiều viên.

- Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện (10 - 30mm)

- Sỏi đài bể thận có hình san hô (30 - 40mm)

- Khi để muộn sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, giãn đài bể thận, suy thận.

3.2. Triệu chứng lâm sàng

- Đau âm ỉ thắt lưng hoặc cơn đau quặn thận

- Đái ra máu

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Sốt cao, thận to đau, đi tiểu đục.

3.3. Xquang

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định hình dạng, số lượng vị trí của sỏi, sỏi cản quang hoặc không.

- Siêu âm. Đánh giá kích thước sỏi (không chính xác bằng Xquang) và mức độ giãn đài bể thận.

- Chụp UIV: Đánh giá chức năng, hình thể thận có sỏi, phát hiện các dị dạng của thận và đài bể thận.

- Chụp nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ để đánh giá phần nhu mô thận còn chức năng. (Scintigraphie)

3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Đánh giá hệ số thanh thải, urê, creatinin máu, điện giải đồ.

- Canxi máu/ phospho máu ® nguyên nhân rối loạn chuyển hoá.

VD: cường cận giáp

- Tìm vi khuẩn bội nhiễm đường tiết niệu.

3.5. Chẩn đoán

- Sỏi thận 1 bên, 2 bên, sỏi san hô.

- Sỏi đài bể thận gây nhiễm khuẩn, tắc nghẽn, suy thận.

Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm canxi thận - lắng đọng canxi ở cầu thận, ống thận.

- Vôi hoá thận do thương tổn cũ (lao-> hoại tử nhu mô thận-> vôi hóa, chấn thương-> khối máu tụ, lắng đọng Ca, vôi hóa).

- Bệnh Cacchi Ricci - sỏi nhỏ trước đài thận do thận bọt. sỏi nằm rải rác trong nhu mô thận, nếu mở nhu mô lấy sỏi dễ gây suy thận (khác sỏi tụy) ( rất khó chữa, chủ yếu cho thuốc giảm đau, chỉ điều trị ngoại khoa khi sỏi khu trú ở một cực thận)

3.6. Biến chứng

- Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài thận.

- ứ nước, ứ  mủ thận, ap xe thận.

- Viêm quanh thận xơ hoá.

3.7. Điều trị

- Nội khoa dự phòng

· Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng không cần thiết can thiệp.

· Chế độ ăn uống nhiều nước trên 2 lít/ ngày.

· Chế độ ăn hạn chế thức ăn nhiều calci, oxalat.

· Điều trị nhiễm khuẩn Proteus, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm (sỏi PAM)

· Hạn chế protit động vật, điều trị bằng Allopurinol đối với sỏi axit Uríc.

- Điều trị can thiệp

· Sỏi đài bể thận < 20mm: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL- extracorporeal shock-wave lithotripsy)

· Sỏi 20 - 30mm có thể ESWL + đặt ống thông NQ dự phòng tắc vụn sỏi nhỏ.

· Sỏi đài bể thận > 30mm: tán sỏi qua da (PCNL).

         - Điều trị phẫu thuật

· Sỏi đài bể thận có biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn, viêm đài bể thận, thận ứ nước, ứ mủ.

· Sỏi san hô nhiều múi cạnh có biến chứng

· Sỏi thận lớn 2 bên ® mổ bên thận còn chức năng trước.

· Phương pháp phẫu thuật tuỳ theo vị trí và kích thước sỏi:

Mở bể thận, mở nhu mô, mở bể thận - nhu mô hoặc cắt thận bán phần lấy sỏi.

4. Sỏi niệu quản

4.1. Đặc điểm sỏi niệu quản

- 80% do sỏi đài thận di chuyển xuống, 20% hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng tiết niệu.

- Cơn đau quặn thận gặp khi sỏi di chuyển. Sỏi hay dừng trên chỗ hẹp tự nhiên và gây biến chứng tắc nghẽn trên sỏi.

- Có cấu trúc như sỏi đài bể thận, có hình bầu dục và thường gặp ở đoạn 1/3 dưới (60 -65%).

- Sỏi gây viêm xơ chít hẹp tại chỗ ® gây biến chứng trên thận.

4.2. Lâm sàng

- Cơn đau quặn thận điển hình

- Bụng chướng, nôn (do liệt ruột cơ năng).

- Đái máu toàn bãi, nhẹ, thoáng qua.

- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản trong thành bàng quang (do kích thích)

- Sốt cao khi sỏi gây tắc niệu quản và nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Sỏi 2 bên sẽ gây ảnh hưởng toàn thân suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận căng to, urê máu cao.

4.3. Chẩn đoán

- Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình lan dọc theo niệu quản.

- Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu...

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị ® hình cản quang trên đường đi niệu quản.

- Siêu âm và UIV đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận, dị dạng thận - niệu quản.

- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng phát hiện sỏi không cản quang, tắc NQ

- Xét nghiệm sinh hoá đánh giá mức độ suy thận.

4.4. Diễn biến - biến chứng

- Sỏi niệu quản có thể di chuyển và được đẩy ra ngoài.

- Sỏi dừng lại lâu gây tắc niệu quản, gây biến chứng viêm đài bể thận, ứ nước, ứ mủ thận.

- Thận có sỏi niệu quả 1 bên tiến triển thầm lặng đến hỏng thận.

- Sỏi niệu quản trên thận duy nhất dẫn đến vô niệu.

@Chẩn đoán phân biệt:

-Viêm ruột thừa thể viêm phúc mạc một thì, ở trẻ em- người già

-Thủng dạ dày

-Viêm túi mật cấp

-U nang buồng trứng xoắn

-Chửa ngoài tử cung vỡ

=>đau liên tục

@Hình cản quang: nốt vôi hóa tĩnh mạch tiểu khung

4.5. Điều trị

- Cơn đau do sỏi niệu quản

Giảm đau, kháng sinh, uống nhiều nước.

Đặt thông niệu quản bơm đẩy sỏi lên bể thận.

- Điều trị can thiệp khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn tiết niệu.

Sỏi 1/3 trên -  Tán sỏi ngoài cơ thể.

Sỏi 1/3 giữa - Đặt ống thông bơm đẩy sỏi lên đoạn trên hoặc bể thận(thầy Hoàng Long bảo là không làm phương pháp này nữa, chỉ tán sỏi qua nội soi ngược dòng niệu quản). cho bệnh nhân nằm sấp khi dùng ESWL

Sỏi 1/3 dưới - Tán sỏi qua nội soi niệu quản và tán sỏi ngoài cơ thể.

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng sau phúc mạc hoặc qua phúc mạc lấy sỏi chỉ định đối với sỏi niệu quản 1/3 trên.

- Phẫu thuật mở lấy sỏi:

· Chỉ định với sỏi > 20mm, có thể kèm dị dạng niệu quản

· Lấy sỏi và phục hồi lưu thông niệu quản.

· Nếu có hẹp niệu quản ® cắt nối tận - tận, cắm lại niệu quản - bàng quang.

· Sỏi niệu quản 2 bên ® mổ cùng 1 thì hoặc mổ từng bên.

5. Sỏi bàng quang

5.1. Đặc điểm sỏi bàng quang

- Là sỏi thứ phát sinh ra tại bàng quang hay sỏi thận niệu quản di chuyển xuống phát triển to lên ở bàng quang do:

· Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang

· Hẹp niệu đạo, u phì đại TLT (BPH- benign prostatic hypertrophy)

· Dị vật bàng quang.

· Bàng quang thần kinh.

- Sỏi bàng quang nguyên phát ở trẻ em do chế độ ăn thiếu đạm, thiếu vệ sinh.

- Sỏi bàng quang thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm xơ bàng quang.

5.2. Triệu chứng

- Đau trên xương mu, đái rắt, đái buốt, đái tắc

- Đái máu cuối bãi

- Đái đục, đái ra mủ

- Sốt cao, rét run.

5.3. Chẩn đoán

- Xét nghiệm nước tiểu HC+++; BC +++; tinh thể +++

- Siêu âm thấy sỏi BQ; viêm BQ

- Soi bàng quang.

- Chụp Xquang ® số lượng, kích thước sỏi, sỏi kẹt niệu đạo.

5.4. Điều trị

- Tán sỏi qua soi bàng quang: cơ học, siêu âm, thuỷ điện lực.

- Mổ bàng quang lấy sỏi khi sỏi ³ 3cm, kết hợp với giải quyết nguyên nhân: Hẹp cổ BQ, hẹp niệu đạo.

- Cần điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước và sau mổ.

- Theo dõi, điều trị dự phòng sỏi tái phát.

CHẤN THƯƠNG THẬN

Đại cương

- Thận  là một tạng đặc nằm sau phúc mạc, phần lớn được che bởi vòm sườn lưng và khối cơ chung phía sau. Chấn thương thận thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương và chiếm tỷ lệ 10-12% chấn thương bụng.

- Những chấn thương trực tiếp vùng thắt lưng chiếm 85- 90% nguyên nhân.

- Nguyên nhân gián tiếp như ngã cao, các động tác thể thao mạnh làm các tạng trong ổ bụng và thận bị dồn mạnh gây đứt hoặc kéo giãn các thành phần cuống thận chiếm 5-10%.

- Chấn thương thận gặp ở nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 3/1) - Lứa tuổi 16-45 chiếm tỷ lệ 75-80%.

2. Thương tổn giải phẫu

2.1. Phân loại tổn thương theo Chatelain.C (1981)

- Mức độ I     - Đụng dập thận chiếm 70-75% không vỡ bao thận.

- Mức độ II    - Dập thận chiếm 15-20%  có rách bao thận.

- Mức độ III    - Vỡ thận thành hai hay nhiều mảnh chiếm 7-10%.

- Mức độ IV    - Đứt cuống thận một phần hay toàn bộ chiếm 3-5%.

2.2. Phân loại theo Moore E.E (1989) đơn giản và thực tế hơn.

- Đụng dập thận.

- Dập thận nhẹ.

- Dập thận nặng

- Tổn thương mạch máu cuống thận.

2.3. Phân loại theo Mc Aninch JW (1999) và phân chia 5 mức độ theo AAST (2001)

- Mức độ I - Đụng dập thận.

- Mức độ II - Dập thận nhẹ.  Chấn thương vùng vỏ chưa đến vùng tuỷ.

- Mức độ III - Dập thận nặng. Chấn thương thận vùng vỏ lan ra cả vùng tuỷ thận kèm theo rách đài bể thận.

- Mức độ IV - Vỡ thận. Thương tổn chủ yếu vùng rốn thận.

- Mức độ V - Tổn thương cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận.

Thường gặp chấn thương thận một bên, thương tổn thận phải và trái có tỷ lệ gần như nhau.

Chấn thương thận có thể gặp trên thận bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh (14-16%).

Chấn thương thận phối hợp với các chấn thương khác trong 45- 60%.

3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3.1. Triệu chứng cơ năng

- Đau vùng thắt lưng và trướng bụng (95%).

- Bụng trướng và nôn biểu hiện có tụ máu- nước tiểu sau phúc mạc.

- Đái máu (85-90%). Đái máu tái phát sau 1-2 tuần. Mức độ đái máu không tương xứng với độ tổn thương thận.

3.2. Triệu chứng thực thể

- Khối máu tụ hố thắt lưng.

- Tiến triển của khối máu tụ quan trọng để đánh giá tiên lượng.

3.3. Triệu chứng toàn thân

- Sốc gặp trong 25-30% chấn thương thận do:

· Thương tổn nặng dập nát, đứt cuống thận 12-15%.

· Thương tổn trong đa chấn thương 15-20%.

- Thiếu máu cấp do chảy máu.

3.4. Cận lâm sàng có ý nghĩa và giá trị đánh giá cụ thể thương tổn chấn thương thận.

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Bóng thận to hơn bình thường, mờ bờ cơ đái chậu, các quai một giãn đầy hơi.

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) chụp nhỏ giọt tĩnh mạch trong 90-95% trường hợp đánh giá:           - Thận đối bên bình thường hay bệnh lý.

                   - Ổ đọng thuốc nhu mô thận, thuốc tràn ra ngoài ổ thận.

                     - Đường bài tiết bình thường không. Thận không ngấm thuốc.

- Siêu âm:     - Thận to, đường vỡ thận, khối máu tụ quanh thận

                     - Thương tổn bụng phối hợp

                   - Doppler đánh giá tình trạng mạch thận.

- Chụp cắt lớp vi tính :

                     - Đánh giá mức độ chấn thương thận. Chức năng thận đối bên

                   - Thương tổn phối hợp trong ổ bụng.

- Chụp động mạch thận chọn lọc xác định chính xác thương tổn mạch thận.

4. Chẩn đoán

- Dựa vào lâm sàng:         Đái máu sau chấn thương.

                               Đau căng tức vùng thắt lưng.

                               Khối máu tụ vùng thắt lưng.

- Xquang đánh giá thương tổn cụ thể khi lâm sàng không rõ hoặc có chấn thương tạng phối hợp.

- Đánh giá các mức độ chấn thương thận.

5. Diễn biến và biến chứng

- Xu hướng ổn định.               - Đái máu giảm dần.

                                         - Khối máu tụ thắt lưng không to lên.

                                         - Tình trạng toàn thân ổn định.

- Xu hướng không ổn định     - Đái máu tiếp diễn, nặng lên.

                                         - Khối máu tụ tăng lên.

                                         - Cần điều trị tích cực.

- Chấn thương nặng.                    - Đái máu dữ dội.

                                         - Khối máu tụ tăng nhanh

                                         - Sốc nặng phải - phải mổ ngay.

         - Biến chứng: Viêm tấy hố thắt lưng, viêm xơ quanh thận, ứ nước thận do xơ chít quanh NQ, huyết áp cao do xơ teo thận, thông động tĩnh mạch thận, giả phồng ĐM thận

6. Thái độ xử trí

6.1. Điều trị nội khoa

  + Chỉ định đối với đụng dập thận, dập thận nhẹ

  + Bất động tại giường - Giảm đau - Kháng sinh - Lợi tiểu nhẹ.

  + Theo dõi và đánh giá kết quả bằng siêu âm và UIV.

6.2. Điều trị ngoại khoa (30 - 35%)

  + Chỉ định mổ cấp cứu khi:     - Tổn thương vỡ thận.

                                                  - Tổn thương cuống thận.

                                                  - Thương tổn phối hợp trong ổ bụng.

  + Chỉ định can thiệp sớm.

  - Chấn thương thận độ III (Chatelain); độ III, IV (Mc. Aninch).

  - Điều trị nội khoa không ổn định - Đái máu tăng, khối máu tụ tăng, tình trạng toàn thân sốc và mất máu.

  - Chẩn đoán hình ảnh dập và vỡ một phần thận không ngấm thuốc.

  - Đái máu tái phát nặng sau điều trị nội.

  * Phương pháp phẫu thuật

  - Mục tiêu điều trị bảo tồn tối đa đặt lên hàng đầu (70% - 80%)

  - Gây mê NKQ. Đường mổ: Sườn thắt lưng hoặc trắng giữa.

  - Đánh giá tổn thương ® xử trí thích hợp: Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận. Cắt thận bán phần hoặc một cực thận bị vỡ đứt. Cắt thận khi vỡ nát hay đứt cuống thận (13 - 17%).

 

 Link download bản word: http://ouo.io/hWNw3q