CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

I. Nội dung bài giảng

1. ĐỊNH NGHĨA :

Chấn thương ngực kín là những chấn thương gây tổn thương ở thành ngực hoặc các cơ quan trong lồng ngực  nhưng không làm mất sự liên tục của tổ chức  da bao quanh lồng ngực .

2.PHÂN LOẠI :

2.1. Theo nguyên nhân   :

          + Chấn thương ngực do va đập trực tiếp.

          + Chấn thương ngực do đè ép: ngực bị ép giữa hai lực (nhà đổ ,cây đổ đè lên ngực)

          + Chấn thương ngực do sóng nổ.

2.2.Theo mức độ tổn thương:

          + Chấn thương ngực kín không có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.

          + Chấn thương ngực kín có tổn thương các cơ quan trong lồng ngực.

Cả hai loại đều có thể kèm theo gẫy xương (xương sườn, xương ức ,xương đòn ,cột sống...).

3. GIẢI PHẪU BỆNH :

3.1. Thành ngực :

          + Gẫy sườn: có thể gẫy trực tiếp chỗ lực chấn thương tác động vào hay gãy gián tiếp cách xa chổ lực chấn thương tác động (gặp trong chấn thương ngực do đè ép).

+ Mảng sườn di động: khi có ít nhất 3 sườn liền nhau bị gẫy ở cả hai đầu và các ổ xương gẫy ở mỗi đầu nằm trên cùng một đường thẳng.

+ Tổn thương các mạch máu của thành ngực: có thể thương tổn bó mạch liên sườn ở ngay ổ gẫy xương sườn hoặc động mạch vú trong…

3.2. Khoang màng phổi :

+ Tràn máu khoang màng phổi: máu tràn vào khoang màng phổi có thể từ các tổn thương của xương, mạch máu ở thành ngực hoặc nhu mô phổi.Có thể chia ra ba mức độ: nhẹ,vừa và nặng.

+ Tràn khí khoang màng phổi: khí tràn vào khoang màng phổi có thể từ các tổn thương nhu mô phổi hoặc phế quản . Có thể chia ra ba mức độ: nhẹ, vừa và nặng.

3.3. Nhu mô phổi :

+ Rách vỡ nhu mô phổi : Có thể vỡ nông ngay trên bề mặt phổi hoặc vỡ ở sâu trong nhu mô phổi (ít gặp song rất nặng).Nguyên nhân là do đầu xương sườn gãy chọc vaò phổi hoặc do tăng áp lực đột ngột trong đường hô hấp khi bị chấn thương.

+ Phổi bị ép: do khoang màng phổi bị tràn máu hoặc tràn khí.

+ Xẹp phổi: thường do rách vỡ phế quản hoặc tắc nghẽn đường thở bởi ứ  trệ các chất xuất tiết.

+ Tổn thương phế quản: có thể gặp vỡ phế quản gốc theo chiều ngang hay chiều dọc.

3.4.Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực .

+ Tim và màng tim: có thể gặp vỡ thành tim (rất nặng), rách hay vỡ vách tim ,van tim (nhất là van động mạch chủ )

          + Các mạch máu lớn: có thể bị đứt,rách các động mạch phổi,tĩnh mạch phổi,động mạch chủ,tĩnh mạch chủ…

+ Cơ hoành: có thể bị rách vỡ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Cơ hoành bên trái hay bị tổn thương hơn bên phải. Các tạng trong ổ bụng (dạ dày,ruột,mạc nối lớn,lách…) có thể thoát vị qua chỗ tổn thương cơ hoành lên lồng ngực.

4. SINH LÝ BỆNH :

4.1. Rối  loạn hô hấp :

+ Hoạt động chức năng của hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do:

- Trung tâm hô hấp: bị ức chế do tác động mạnh của chấn thương.

- Thành ngực:  bị tổn thương do gãy xương sườn, đứt rách các cơ hô hấp.

                   - Màng phổi: bị tràn máu và tràn khí.

                   - Đường thở: bị co thắt và ùn tắc chất xuất tiết.

                   - Nhu mô phổi: bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi.Bản thân nhu mô phổi còn bị tụ máu,phù nề,xung huyết do chấn thương.

+ Khi có mảng sườn di động thì xuất hiện các rối loạn nặng là:

- Hô hấp đảo chiều : Khi hít vào, áp lực khoang màng phổi giảm xuống sẽ kéo mảng sườn vào trong,ép lên phổi bên tổn thương làm một lượng khí bị đẩy ra khỏi phổi.Khi thở ra các hiện tượng trên xảy ra theo hướng ngược lại.Hậu quả là có một lượng khí chạy luẩn quẩn trong đường thở mà không tham gia trao đổi khí,làm giảm thể tích khí lưu thông đồng thời cản trở quá trình trao đổi khí trong phổi.

- Lắc lư trung thất: Khi hít vào, mảng sườn di động ép lên phổi bên tổn thương và đẩy trung thất lệch sang bên phổi lành.Khi thở ra,mảng sườn di động không ép lên phổi bên tổn thương nữa nên trung thất sẽ di chuyển về bên phổi lành.Tình trạng trung thất bị dịch chuyển  lắc lư như vậy sẽ kích thích các trung tâm phản xạ của tim,phổi và làm các mạch máu lớn ở nền tim bị xoắn vặn,dẫn đến các rối loạn nghiêm trọng về tuần hoàn,có thể gây ngừng thở hay ngừng tim do phản xạ.

Tất cả những cơ chế nói trên dẫn tới tình trạng rối loạn hô hấp trầm trọng.

4.2. Rối loạn tuần hoàn :

+ Tim và màng tim:

- Bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi hay do bản thân tim và màng tim bị tổn thương gây tràn máu màng ngoài tim.

- Tăng gánh tim phải do nhu mô phổi bị phù nề,chèn ép.

- Thiếu máu cơ tim do tim phải đập nhanh đáp ứng lại tình trạng thiếu ôxy và khối lượng máu lưu hành của cơ thể.

+ Hệ thống mạch máu: các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép do tràn máu,tràn khí màng phổi,bị xoắn vặn do lắc lư trung thất…Các mạch ngoại vi thường bị co thắt do Sốc chấn thương.

+ Khối lượng máu lưu hành: bị giảm do mất máu.

Các hiện tượng trên nhanh chóng dẫn tới rối loạn tuần hoàn nặng.

4.3. Sốc :

Những rối loạn nặng về Hô hấp và Tuần hoàn nói trên tác động lẫn nhau tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm bệnh ngày càng nặng hơn,kết hợp với tình trạng đau đớn do vết thương và các kích thích phản xạ của các trung tâm thần kinh ở phổi ,màng phổi và trung thất thường gây tình trạng Sốc chấn thương nặng cho bệnh nhân. Ngoài ra,những tổn thương phối hợp (sọ não, bụng ,tứ chi ...) làm cho tình trạng sốc càng nặng thêm.

5. TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN:

5.1. Hỏi bệnh : (hỏi nạn nhân hoặc người hộ tống )

          + Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế xảy ra tai nạn, tuổi và tiền sử các bệnh khác.

          + Những dấu hiệu ban đầu : Ngất, khó thở, ho ra máu, đau chói ở ngực bên bị thương.

5.2. Khám lâm sàng:

+ Toàn thân: phải nhanh chóng khám xác định các triệu chứng quan trọng để đánh giá ngay mức độ Sốc,Suy tuần hoàn và Suy hô hấp cấp.

+ Khám lồng ngực: chú ý phát hiện các tổn thương hay gặp sau:

                   - Gãy xương sườn: có điểm biến dạng,ấn đau chói và dấu hiệu“lạo sạo xương”tại ổ gãy.

                   - Tràn khí dưới da: vùng thành ngực,cổ,mặt bị phồng lên,biến dạng.Sờ thấy dấu hiệu “lép bép” dưới da.

                   - Tràn khí khoang màng phổi: lồng ngực căng vồng,gõ vang,rì rào phế nang giảm hoặc mất,rung thanh giảm.

                   - Tràn dịch (máu) khoang màng phổi: lồng ngực căng vồng,gõ đục,rì rào phế nang giảm,rung thanh giảm.

                   - Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép và mức độ di chuyển của trung thất.

          + Một số tổn thương ít gặp cần chú ý:

                   - Tràn máu màng ngoài tim: Huyết áp động mạch thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng cao,Tiếng tim mờ (tam chứng Beck). 

                   - Tràn khí trung thất: khó thở ,tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí dưới da ở vùng mặt ,cổ và hõm trên xương ức .

- Tràn khí màng phổi van: ngoài các triệu chứng tràn khí khoang màng phổi đã nói trên còn có thể khám thấy: nghe ngực bên tổn thương thấy tiếng rít do khí đi qua vết tổn thương trong phổi khi thở vào,vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành,toàn trạng bệnh nhân thường rất nặng.

- Mảng sườn di động : khi hít vào thì chỗ tổn thương lõm xuống,ngược lại ,khi thở ra thì chỗ tổn thương lại lồi lên ,tạo nên một cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng này thấy rõ nhất khi bệnh nhân ho ,hoặc thở sâu). Kèm theo bệnh nhân thường có Suy hô hấp và Tuần hoàn nặng. Có trường hợp một mảng sườn di động lúc đầu ở tình trạng cắm gắn,sau một thời gian bệnh nhân vận động hay ho khạc mạnh nên mảng sườn trở thành di động thực sự,gây các triệu chứng cấp tính.

- Thoát vị cơ hoành: thường rất khó được chẩn đoán xác định ngay từ đầu,phần lớn là được phát hiện ra khi mổ cấp cứu để xử trí các tổn thương ở bụng hoặc ở ngực. Có thể thấy các triệu chứng chèn ép trung thất như: khó thở,đau tức bên vùng ngực tổn thương,loạn nhịp tim,tím tái,sốc...Có thể có triệu chứng tắc ruột do quai ruột bị nghẹt ở vết rách cơ hoành khi chúng chui vào lồng ngực.

+ Khám các tổn thương phối hợp: cần phải chú ý tìm và không bỏ sót các chấn thương sọ não,bụng ,cột sống ,tứ chi ...

5.3. Các khám xét cận lâm sàng:

+ X.quang:

- Soi X quang: có thể thấy hình tim to và kém di động trong tràn máu màng ngoài tim, hình trung thất bị di chuyển do tràn khí, tràn máu khoang màng phổi…

                   - Chụp X quang  (thẳng và nghiêng,bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc nửa ngồi): Có thể phát hiện được các hình ảnh tràn khí dưới da, các tổn thương xương (xương sườn,xương đòn,cột sống...),mức độ  tràn dịch,tràn khí khoang màng phổi,hình ảnh phổi bị ép hay xẹp,hình giãn rộng của bóng tim,hình tràn khí trung thất,hình trung thất bị di lệch hoặc mở rộng,hình ảnh thoát vị cơ hoành sau chấn thương...

+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu ,hồng cầu ,công thức bạch cầu,huyết sắc tố ,hematocrite ,nhóm máu (khi nghi ngờ có chẩy máu trong ,cần xét nghiệm máu nhiều lần để theo dõi).

+ Ghi điện tim: trong trường hợp có tổn thương tim và tràn máu màng tim,ngoài các biểu hiện thiếu máu cơ tim còn thấy biên độ các sóng giảm thấp...

+ Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán tràn máu và tràn khí khoang màng phổi.

6. ĐIỀU TRỊ :

6.1. Các biện pháp điều trị chung:

          + Trước hết phải cấp cứu chống Sốc, Suy hô hấp và Suy tuần hoàn:

- Đảm bảo thông suốt đường hô hấp: đặt tư thế dễ thở,hút sạch miệng,hầu họng và khí phế quản (nếu cần có thể dùng đèn soi thanh quản,đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản để hút và giữ lưu thông đường thở).

                   - Đảm bảo lượng Oxy và khí trao đổi trong phổi: cho thở Oxy,nếu cần thì cho thông khí phổi nhân tạo.

                   - Phục hồi khối lượng máu lưu hành: truyền dịch,truyền máu,trợ tim...

          + Giảm đau: nhằm giúp bệnh nhân dễ thở,dễ ho và khạc để lưu thông tốt đường thở.Thường dùng các thuốc giảm đau toàn thân không gây ức chế hô hấp.Kèm theo có thể tiến hành phong bế thần kinh liên sườn của sườn bị tổn thương (thường phong bế cả các sườn trên và dưới sườn gãy).

          + Xử lý các tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hút hết dịch và khí khoang màng phổi để phổi nở ra hoàn toàn, xử lý các tổn thương khác ở lồng ngực cũng như các cơ quan khác...Có khi phải chỉ định mổ để xử trí kịp thời các tổn thương này.

          + Ngoài ra phải dùng Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng...

6.2. Điều trị một số tổn thương cụ thể :

+ Gãy xương sườn: thông thường nếu chỉ gẫy đơn thuần một vài xương sườn thì chỉ cần cố định sườn gãy bằng băng dính. Cần cố định rộng sang cả các sườn ngay trên và dưới sườn gãy và băng dính cố định phải vượt quá sang vùng khớp ức sườn và khớp sống sườn bên đối diện.

          + Mảng sườn di động: nếu phát hiện ra thì phải lập tức cố định ngay mảng sườn di động bằng các biện pháp tạm thời tại chỗ như : dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn,cho bệnh nhân nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động,đặt đệm bông lên vị trí có mảng sườn và băng vòng quanh lồng ngực ,dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng tay...Tiếp đó có thể thực hiện các biện pháp cơ bản điều trị mảng sườn di động như:

                   - Kết xương sườn bằng kim loại: dùng đinh Kirschner hoặc buộc chỉ kim loại qua những lỗ xuyên qua xương

                   - Kéo liên tục mảng sườn : thường chỉ định trong mảng sườn ức di động .Thời gian kéo từ 20-40 ngày .

                   - Khâu cố định trên khung : dùng một khung kim loại đặt lên lồng ngực rồi khâu treo các sườn gẫy vào khung đó .

                   - Khâu cố định các sườn gẫy vào nhau : trong trường hợp gẫy 3--4 sườn thì có thể khâu cố định sườn gẫy trên cùng và dưới cùng vào các xương sườn lành ngay cạnh chúng.

                   - Thở máy : cho bệnh nhân thở máy liên tục 20-40 ngày để đủ thời gian cho xương sườn gãy liền lại. Khi có tổn thương nhu mô phổi lớn thì không áp dụng được phương pháp này.

          + Tràn máu khoang màng phổi : phải hút sạch máu trong khoang màng phổi và làm phổi nở ra sát thành ngực. có thể dùng biện pháp chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi:

                   - Chọc hút khoang màng phổi: Là biện pháp điều trị đơn giản ,dễ làm nhưng phải theo dõi chặt chẽ và phải làm nhiều lần mới có thể làm cho phổi nở ra sát thành ngực. Thường chọc ở đường nách giữa (nơi thành ngực mỏng nhất ) ở dưới mức dịch khoảng 1-2 khe liên sườn (xác định mức dịch bằng gõ hoặc bằng X quang).

                   - Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: Là biện pháp điều trị triệt để hơn,làm cho phổi nở ra sát thành ngực nhanh hơn,qua ống dẫn lưu có thể theo dõi được tiến triển của chảy máu trong ngực. Nhưng phương pháp này đòi hỏi phải có điều kiện vô khuẩn tốt,có máy hút liên tục và theo dõi chặt chẽ.Thường đặt dẫn lưu ở liên sườn 6 trên đường nách giữa. Ông dẫn lưu phải đủ to (đường kính khoảng 1 cm). Hút liên tục với áp lực từ  -20 đến  -40 cm H₂O trong khoảng 48 giờ để đảm bảo hút hết dịch máu và làm phổi nở ra hoàn toàn.

+ Tràn khí khoang màng phổi:

Thường chọc vào khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Nếu khí tái lập nhanh thì nên chỉ định mổ dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu và hút liên tục. Nếu dẫn lưu khoang màng phổi vẫn không có hiệu quả (do vết tổn thương gây rò khí ở phế quản quá to) thì cần chỉ định mở ngực để khâu lỗ rò phế quản.

+ Điều trị các tổn thương khác:

                   - Tràn khí dưới da : thường không cần điều trị gì đặc biệt.Những trường hợp tràn khí dưới da quá nhiều thì có thể tiến hành rạch các đường qua da vào tổ chức dưới da để khí có thể thoát bớt ra ngoài.

                   - Tràn khí trung thất: nếu có biểu hiện chèn ép thì có thể rạch dẫn lưu khí trên xương ức.Nếu có vỡ rách đường thở trên thì phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất ,vừa hạn chế khí rò ra từ  chỗ tổn thương.              - Tràn máu màng tim :Nếu có biểu hiện chèn ép tim nặng và cấp tính thì có thể chỉ định chọc hút màng tim,đồng thời nghiên cứu khả năng mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim.

                   - Tràn khí màng phổi van : phải cấp cứu tối khẩn cấp. Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn,nối kim với van dẫn lưu khí một chiều (thường làm bằng một ngón găng tay mổ có rạch một chỗ ở đầu ngón) nhằm nhanh chóng làm giảm áp lực khoang màng phổi. Sau đó theo dõi và nghiên cứu chỉ định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách ở phổi và phế quản.

                   - Rách vỡ cơ hoành gây thoát vị cơ hoành: có chỉ định mổ cấp cứu.Thường mổ đường bụng để đưa các tạng thoát vị trở lại ổ bụng và khâu lại vết tổn thương cơ hoành.

                   - Vỡ thực quản: có chỉ định mở thông dạ dầy nuôi dưỡng và dẫn lưu thực quản ra ngoài

                   - Vỡ ống ngực : phải mổ để khâu hoặc thắt ống ngực .

          - Chấn thương ngực do sóng nổ : Cần chống sốc (chú ý nếu truyền nhiều dịch sẽ tăng phù nề ở phổi). Đảm bảo lưu thông tốt đường thở.Thở Oxy và nếu cần phải cho hô hấp hỗ trợ. Dùng kháng sinh để phòng chống nhiễm khuẩn. Trong những trường hợp nặng thì điều trị rất khó khăn và phức tạp.            -

          + Điều trị các tổn thương phối hợp (sọ não,bụng,tứ chi...): nhiều khi các tổn thương này cũng rất nặng đòi hỏi phải có sự phối hợp điều trị cấp cứu của nhiêù chuyên khoa cùng một lúc.

II. Câu hỏi ôn tập

1.     Trình bày phân loại chấn thương ngực kín, các tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương ngực kín?

2.     Các rối loạn sinh lý bệnh  trong chấn thương chấn thương ngực kín, Các triệu chứng chẩn đoán chấn thương ngực kín?

3.     Trình bày chỉ định và nội dung  các biện pháp điều trị chấn thương ngực kín?

III. Tài liệu tham khảo

1.     Bệnh học ngoại. Tập I

Bộ môn ngoại bệnh lý.Học viện quân y. 1989

2.     Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Tâp I

Học viện quân y.1992

 

      Ngày 12  tháng 08 năm 2008

Người biên soạn

                                                      PGS.TS.Phạm Vinh Quang