Luput ban đỏ hệ thống

   

A. Đại cương

Luput ban đỏ hệ thống (LBH) là bệnh lý có tổn thương đa hệ thống và được đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác.

Bệnh LBH là một bệnh khá phổ biến. Tỷ lệ mắc bệnh 10- 30/100.000 dân (Pháp, Mỹ); ở Khoa khớp bệnh viện Bạch mai trong 10 năm (1991-2000) LBH chiếm tỷ lệ 7% bệnh nhân khớp nội trú, đứng hàng thứ 5 trong số 15 bệnh xương khớp nội trú thường gặp nhất.

Tuổi mắc bệnh trung bình 30, thường từ 16-50 tuổi, song có thể ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người có tuổi). Bệnh xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn (tỷlệ nữ/nam là 9/1).

Lupút là một bệnh xuất hiện từ lâu, được phát hiện và mô tả đầu tiên trên một phụ nữ trẻ người Peru (năm 890 sau công nguyên). Osler, người thầy của nền y học hiện đại, đã được công nhận là người đầu tiên mô tả bệnh Lupút có tính chất toàn thể này, mặc dù trước ông nhiều năm, các tác giả khác đã mô tả bệnh này như một bệnh ngoài da.

B. Bệnh sinh

Trong nhóm bệnh tự miễn, bệnh lupút ban đỏ hệ thống là bệnh hay gặp nhất và tình trạng bệnh cũng thường nặng nhất.     

Nguyên nhân của bệnh vẫn chưa rõ nhưng có thể do nhiều yếu tố và là hậu quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền, nội tiết, môi trường sống (thuốc, tia cực tím, nhiễm trùng, virut nội sinh...). Yếu tố di truyền còn đạng được tranh cãi. Nghiên cứu gần đây cho thấy một loại gen bị thiếu hụt trên nhiễm sắc thể số 1 gây bệnh tự miễn ở chuột cũng giống như ở bệnh nhân lupút ở người. Có các thể gia đình, thường kết hợp với giảm bổ thể, thường ở nhóm HLA DR2 và DR3. Tần suất bệnh luput gia đình từ 4-12% tuỳ theo điều tra. Những người Mỹ da đen và người châu á có tỷ lệ bệnh cao hơn và bệnh thường nặng hơn những nhóm chủng tộc khác.

Nhóm HLA dường như không chỉ làm cho bệnh xuất hiện, mà còn định đoạt loại type tự kháng thể được sản xuất và các triệu chứng lâm sàng.

Nhóm HLA          DR2        DR3        DR4

Type tự kháng thể           -Anti ADN

-Anti Sm               Anti Ro

                Anti RNP

Triệu chứng lâm sàng

                -Viêm thận

-Viêm mạch

-Tổn thương thần kinh  -Nhạy cảm với ánh nắng

-HC Sjogren

                -Viêm khớp

-Viêm cơ

-Hiện tượng Raynaud

Tỉ lệ nữ chiếm ưu thế nói lên vai trò của hormon giới tính trong miễn dịch. Lượng prolactine cũng thấy tăng ở các bệnh nhân mắc bệnh này ở cả hai giới.

Cơ chế trung gian là các tự kháng thể và có thể là phản ứng tăng nhạy cảm chậm với trung gian tế bào: bệnh luput là bệnh tự miễn.

C. Lâm sàng

Luput ban đỏ hệ thống là bệnh hệ thống hay gặp nhất, có tổn thương nội tạng nhiều nhất, bất thường về miễn dịch phong phú nhất trong nhóm, và là bệnh có kháng thể kháng nhân đặc hiệu tương ứng với các thể lâm sàng đặc biệt.

LBH không phải là một căn bệnh đơn độc, biểu hiện rất đa dạng, từ biểu hiện nhẹ trên da, tổn thương khớp cho đến suy thận tiến triển nhanh, co giật, những tổn thương thần kinh và có thể gây mù loà. Những triệu chứng mà thầy thuốc điều trị thường gặp nữa là triệu chứng mệt mỏi kéo dài, tăng huyết áp, tăng mỡ máu, loãng xương, đái tháo đường, bệnh mạch máu não.

1. Toàn thân

Sốt là triệu trứng thường gặp nhất (50-80% các trường hợp). Sốt bao giờ cũng kèm theo mệt mỏi và gày sút.

2. Cơ xương khớp

Biểu hiện ở 90 -100% trường hợp. Có thể biểu hiện dưới các dạng sau:

* Cơ

- Viêm cơ gây đau cơ, giảm cơ lực, tăng enzym cơ, sinh thiết cơ có thâm nhiễm tổ chức kẽ.

- Loạn dưỡng cơ.

- Đau cơ gặp trong 50% các trường hợp, thường đi kèm theo các triệu chứng toàn thân và các biểu hiện khớp.

* Xương

Hoại tử đầu xương: 10% trường hợp theo tài liệu nước ngoài. Tuy nhiên hiếm gặp hoại tử đầu xương ở các bệnh nhân LBH Việt nam, kể cả ở các bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài.

* Khớp

90% các trường hợp

- Đau khớp đơn thuần: gặp trong 1/9 bệnh nhân, thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng 2 bên.

- Viêm nhiều khớp cấp, bán cấp, hoặc mạn tính. Thường viêm khớp hai bên, có tính chất đối xứng. Vị trí cũng tương tự như viêm khớp dạng thấp song không có huỷ hoại khớp. Trường hợp có biến dạng khớp kèm theo, phải nghĩ đến luput kết hợp với viêm khớp dạng thấp. Bàn tay Jaccoud là một dạng viêm khớp có biến dạng khớp song không có huỷ hoại khớp, chiếm khoảng 10%. Tuy nhiên cần đặc biệt chú ý biến chứng viêm khớp nhiễm khuẩn, thường gặp ở khớp gối, do các vi khuẩn sinh mủ, gram dương và âm.

- Kén khoeo chân, viêm gân gấp ngón tay, viêm bao hoạt dịch cổ tay gây hội chứng đường hầm cổ tay, đứt gân co tứ đầu đùi, gân Achilles

3. Da và niêm mạc

Gặp trong 70% các trường hợp. 1/4 bệnh nhân bắt đầu bệnh bằng các triệu chứng ngoài da, nhưng cũng có 1/4 bệnh nhân lại không có biểu hiện da trong suốt quá trình bị bệnh.

- Ban đỏ cánh bướm: là thể luput da cấp, thường xuất hiện khi ra nắng. Ban phẳng, màu hồng, dạng chấm sẩn, tập trung thành đám, nhạy cảm với corticoid,  có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dát thâm sau điều trị. Ban má này thường có tính chất ly tâm, tiến lên trán, dái tai, vai. Ban có thể xuất hiện lại trong đợt tiến triển.

- Nhạy cảm với ánh nắng,

- Ban dạng đĩa (gặp chủ yếu trong luput mạn tính). Đó là các mảng ban đỏ khu trú, đơn độc hay nhiều vùng, sần, bong vảy, thường có ở mặt, tai, da đầu, thân.

- Loét miệng, mũi: các vết loét, hoại tử vô khuẩn ở vùng mũi họng.

- Hội chứng Raynaud (20-30%). Trong một số rất ít các trường hợp có thể gây biến chứng loét các đầu ngón.

- Viêm tổ chức dưới da, và các tổn thương da không đặc hiệu: có thể có nhiều ban đỏ dạng chấm hoặc đám ở phần lưng, ngực, môi, quanh miệng, bầm máu, phù quanh nhãn cầu, rụng tóc

- Các tổn thương viêm mạch: ban đỏ, phù quanh móng, đầu các ngón tay, mô cái, mô út, mảng xanh tím hình lưới, loét bắp chân, hoại tử  đầu ngón.

4. Thận

70-80% trường hợp. Chủ yếu là tổn thương cầu thân. Những biểu hiện thận là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trong LBH. Các biểu hiện thận đa dạng, bao gồm:

- Hội chứng thận hư, suy thận

-  Đái protein, đái máu vi thể

-  Sinh thiết thận: Phân loại Tổ chức y tế thế giới các tổn thương cầu thận trong luput

Loại1: Thận bình thường về quang học, không có lắng đọng trong miễn dịch huỳnh quang.

Loại 2: Viêm cầu thận lớp màng giữa mao mạch đơn thuần.

Loại 3: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh.

Loại 4: viêm cầu thận lan toả tăng sinh.

Loại 5: Viêm cầu thận ngoài màng.

Loại 6: Viêm cầu thận xơ hoá nhiều, thường phối hợp với các tổn thương liên kết.

Viêm cầu thận giữa hoặc ngoài màng có tiên lượng tốt. Viêm cầu thận màng tăng sinh có tiên lượng nặng hơn. Tổn thương thận khu trú thì bệnh nhẹ, còn lan toả  thì nặng hơn.

5. Thần kinh-tâm thần

30-40% các trường hợp, biểu hiện phong phú, là nguyên nhân thứ ba của tử vong sau biến chứng nhiễm trùng và tổn thương thận.

- Cơn động kinh toàn thể: 15% các trường hợp, đáp ứng tốt với các thuốc chống co giật và corticoid.

- Đau đầu và cơn migrain, ngất, đột quỵ.

- Tổn thương thần kinh sọ não, thần kinh ngoại biên, liệt do viêm tuỷ cắt ngang, múa vờn: hiếm gặp.

- Các biểu hiện tâm thần : 40-50% các trường hợp. Bao gồm tình trạng loạn thần hay các biểu hiện tâm thần cấp hay mạn.

6. Tim mạch

Cả ba lớp tim đều có thể bị, thậm chí cả mạch vành.

- Viêm màng ngoài tim: Tràn dịch màng tim toàn thể, đôi khi chỉ bỉểu hiện bằng tiếng cọ màng tim, không bao giờ để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt. Chỉ biểu hiện trên lâm sàng trong 20-30% các trường hợp nhưng lên tới 60 % trên siêu âm tim.

- Viêm nội tâm mạc Libman-Sack. Trên lâm sàng thấy tiếng thổi van hai lá hay van động mạch chủ. Có thể gây  biến chứng suy tim xung huyết hay bị osler.

- Viêm cơ tim (5%): thường không có biểu hiện lâm sàng mà được phát hiện bằng siêu âm. Thường gây loạn nhịp tim, bloc dẫn truyền, ít khi có loạn nhịp hoàn toàn.

- Huyết khối động-tĩnh mạch (8-20% các trường hợp): Hay gặp ở vùng tĩnh mạch các chi, cũng có thể ở tĩnh mạch các tạng, tĩnh mạch chủ. Tổn thương mạch vành biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim. Đặc tính hay tái phát của những huyết khối này gợi ý sự có mặt của chất chống đông lưu hành luput hay kháng thể kháng phospholipid.

- Tăng huyết áp: gặp trong 15-70% bệnh nhân, do suy thận hay dùng corticoid.

7. Phổi- màng phổi

- Tràn dịch màng phổi một bên hay hai bên gặp trong 25-50% bệnh nhân, thường tái phát trong 10% các trường hợp.

- Viêm phổi luput không điển hình, triệu chứng rầm rộ (2-10%). Xơ phổi kẽ lan toả: 10%;

- Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát.

- Chảy máu phế nang thành mảng. Rất nặng gây suy hô hấp cấp. Có hình Xquang đặc biệt: phổi trắng.

Tất cả những tổn thương này cần phải phân biệt với bệnh phổi do nhiễm khuẩn, vi rut, nấm, ký sinh trùng.

8. Máu

- Giảm bạch cầu: thường gặp trong một giai đoạn tiến triển của bệnh (20-80%), chủ yếu là giảm lympho bào, là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán.

- Thiếu máu: gặp trong 25-30% bệnh nhân, thường là thiếu máu kiểu viêm, thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính

- Giảm tiểu cầu : gặp trong 10-15% các trường hợp. Đây là giảm tiểu cầu ngoại biên, do nguyên nhân miễn dịch. Giảm tiểu cầu ở mức độ vừa phải, từ 50-100.000/ mm3,.

- Hạch to: gặp trong 20-60% bệnh nhân, gan to (40%), lách to hiếm gặp hơn (10-20%)

9. Tiêu hoá

- Rối loạn chức năng gan, cổ chướng.

- Viêm tuỵ cấp

- Thủng đường tiêu hoá do tổn thuơng mạch máu

- Rối loạn tiêu hoá.

10. Mắt

- Viêm võng mạc, xuất tiết võng mạc (10%).

- Viêm kết mạc

- Hội chứng Sjogren: xơ teo tuyến lệ, tuyến nước bọt

D. các xét nghiệm Cận lâm sàng

Những xét nghiệm sinh học vừa có giá trị chẩn đoán lẫn giá trị tiên lượng vì  có thể nói lên cả tính tiến triển của bệnh.

1. Hội chứng viêm

- Tốc độ lắng máu tăng cao trong các đợt cấp của bệnh (80-100% các trường hợp). Protein C phản ứng tăng ít trong các đợt tiến triển, nếu thấy cao nhiều phải nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn.

- Điện di protein máu cho thấy- 2 globuline và globuline tăng (>30g/l). Điện di miễn dịch có thể phát hiện  tăng IgG.

2. Hội chứng miễn dịch

- Có mặt các kháng thể kháng nhân, đặc hiệu với mỗi thể bệnh (98% các trường hợp). Phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp. Huỳnh quang trong LBH thường là kiểu đồng nhất hay lốm đốm. Hình thái đồng nhất thường tương ứng với tự kháng thể kháng nucleoprotein, kháng ADN tự  nhiên hay biến chất, kháng histon. Hình thái lốm đốm gợi ý sự có mặt của các tự kháng thể kháng các kháng nguyên nhân hoà tan (Sm, U1-RNP, SS-A, SS-B). Hiện nay người ta không còn làm test phát hiện tế bào Hagraves nữa.

- Các kháng thể kháng ADN tự nhiên (chuỗi kép của ADN) : gặp trong 70-90% các bệnh nhân LBH. Đây là một test rất đặc hiệu cho luput. Người ta sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp trên Crithidia luciliae, phương pháp miễn dịch phóng xạ hay ELISA.

- Các kháng thể kháng histon có mặt với tần suất như nhau trong luput tự phát cũng như luput do thuốc. Khi có kháng thể kháng histon ở chuẩn độ cao mà kháng thể kháng ADN tự nhiên âm tính thì cần nghĩ đến luput do thuốc.

- Các kháng U1-RNP gặp trong 40% LBH, thường phối hợp với hội chứng Raynaud và viêm cơ. Nếu không có kháng thể kháng ADN tự nhiên thì sự có mặt của kháng thể kháng U1-RNP chỉ ra một luput lành tính, không có những tổn thương thận nặng.

- Các kháng thể kháng Sm rất đặc hiệu cho luput, nhưng độ nhạy rất thấp (10-30%).

- Các kháng thể kháng SS-A (Ro) dương tính trong 30% LBH. Còn kháng SS-B hiếm gặp trong luput và thường chứng tỏ sự có mặt của hội chứng Sjogren kết hợp. Ngoài ra sự có mặt của các tự kháng thể này còn phát hiện nguy cơ luput sơ sinh hay bloc nhĩ thất tiên thiên.

- Các kháng thể kháng phospholipid: 10% bệnh nhân luput có huyết thanh giang mai (BW) dương tính giả. 20% có các chất chống đông lưu hành luput và 30% có các kháng thể kháng cardiolipin và kháng beta2 GPI.  Sự có mặt của các tự kháng thể này gợi ý hội chứng kháng phospholipid. Sự có mặt antiprothrombinase (chất chống đông luput) biểu hiện bằng thời gian céphalin hoạt hoá kéo dài song không biểu hiện bằng chảy máu mà gây tắc nghẽn mạch.

- Các test Latex, Waaler-Rose dương tính trong 30% cas. Các luput có yếu tố dạng thấp thường ít bị tổn thương thận hơn các luput không có yếu tố này.

- Thường có kháng thể kháng tổ chức: Kháng tuyến giáp, kháng tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu với test Coombs (+).

- Tỷ giá bổ thể máu giảm trong 40-60% các luput, thường gặp trong luput có tổn thương thận.

- Cryoglobulin hỗn hợp typ 3 trong huyết thanh gặp với tỷ lệ 20-60%. Điều đó nói lên sự tiến triển tốt của bệnh.

- Phức hợp miễn dịch lưu hành gặp trong 60-90% các trường hợp. Hiện tại ít được làm vì không có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.

E. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định

Áp dụng tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology)1997 (đạt 96% độ nhậy và 96% độ đặc hiệu) như sau:

- Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

- Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

- Nhạy cảm với ánh nắng

- Loét miệng hoặc mũi họng

- Viêm đa khớp không có hình bào mòn

- Viêm màng tim hoặc màng phổi

- Tổn thương thận: Protein niệu > 500mg/24h hoặc tế bào niệu (có thể là hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp).

- Tổn thương thần kinh -tâm thần không do các nguyên nhân khác.

- Rối loạn về máu:

+ Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới

+ Hoặc giảm bạch cầu < 4.000/mm3

+ Hoặc giảm lympho bào < 1.500/lmm3

+ Hoặc giảm tiểu cầu < 100 000/mm3

-  Rối loạn miễn dịch:

+ Kháng thể kháng ADN

+ Hoặc kháng Sm,

+ Hoặc tìm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên:

. Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM

. Yếu tố chống đông lupus

. Test huyết thanh giang mai dương tính giả kéo dài trên 6 tháng, được xác nhận bằng test cố định xuắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳng quang.

- Kháng thể kháng nhân: Tỉ giá bất thường của kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương, không có các thuốc kết hợp có thể gây “luput do thuốc”.

Chẩn đoán xác định khi có ³ 4 T/C

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh có tổn thương các khớp nhỏ nhỡ, và tuỳ theo triệu chứng nào nổi bật thì phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh thường có tổn thương đó.

1. Thấp khớp cấp :

- Ở người trẻ tuổi,

- Có nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng, ASLO dương tính,

- Sưng đau các khớp nhỡ cấp, kiểu di chuyển,

- Viêm tim: tổn thương van tim, cơ tim hoặc màng ngoài tim,

- Đáp ứng tốt với thuốc (Corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid).

- Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones- cải tiến năm 1992.

2. Viêm khớp dạng thấp

- Bệnh nhân nữ, tuổi trung niên,

- Sưng đau các khớp nhỏ nhỡ, trong đố có các khớp cổ tay, bàn ngón, ngón gần đối xứng hai bên,

- Thường biến dạng khớp sớm, XQ có hình bào mòn xương,

- Ít có biểu hiện nội tạng,

- Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ARC-1982.

3. Các bệnh tạo keo khác

- Xơ cứng vì toàn thể : da dày, rối loạn sắc tố

- Viêm da và cơ : cơ đau, enzym cơ tăng...

4. Xuất huyết giảm tiểu cầu

Đôi khi triệu chứng giảm tiểu cầu trong bệnh LBH nổi bật và che khuất các triệu chứng khác. Cần phải khám hệ thống các cơ quan để phát hiện triệu chứng và chẩn đoán trước khi nghĩ đến bệnh giảm tiểu cầu vô căn

5. Các bệnh có tổn thương thận, màng tim, màng phổi do các nguyên nhân khác.

G. Các thể lâm sàng

1. Các thể lâm sàng

Tiên lượng phụ thuộc vào các thể lâm sàng

Thể cấp tính

 - Biểu hiện tổn thương nhiều phủ tạng

- Tiến triển nhanh, tử vong sau vài tháng do các tổn thương ở thận, thần kinh, tim, phổi, nhiễm khuẩn.

Thể mạn tính

- Ít tổn thương nội tạng, diễn biến chậm.

- Biểu hiện ngoài da nhẹ, tiên lượng tốt.

 Thể bán cấp

- Tiến triển từng đợt, nặng dần. Sống sót sau 5-10 năm. Bệnh nặng thêm trong thời kỳ thai nghén, nhiễm khuẩn phụ, chấn thương, phẫu thuật. Thường tử vong do biến chứng thận, thần kinh, nhiễm khuẩn.

Hội chứng Sharp (bệnh tổ chức liên kết kết hợp):

- Hỗn hợp giữa luput ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Sharp của Alarcon-Segovia được Amigues chỉnh lý 1996:

+ Tiêu chuẩn huyết thanh: Tỉ giá bất thường miễn dịch kháng RNP cao ³ 1:1600

+ Kèm 3/5 tiêu chuẩn lâm sàng:

. Sưng bàn tay (ngón tay hình khúc dồi)

. Viêm màng hoạt dịch

. Viêm cơ (có triệu chứng sinh học hoặc sinh thiết)

. Hội chứng Raynaud

. Xơ đầu chi có hoặc không kèm xơ cứng hệ thống vùng trung tâm.

- Ít tổn thương nội tạng, nhạy cảm với corticords, tiên lượng tốt.

 2. Những hội chứng Lupus không điển hình

*  Lupus ANA âm tính

Mặc dù Lupus ANA âm tính có thể biến đổi thành Lupus ANA (+) trong những điều kiện đặc biệt như khi giảm nhanh và đột ngột liều corticoid, vẫn có những bệnh nhân Lupus ANA luôn luôn âm tính.

Triệu chứng chủ yếu: tổn thương da nhạy cảm với ánh sáng, giống như Lupus da bán cấp, ít có tổn thương thận và hệ thần kinh trung ương. Thường có viêm khớp và hội chứng Raynaud

Tiên lượng tốt.

* Hội chứng kháng Phospholipid (antiphospholipid Syndrome):

- Định nghĩa: là sự kết hợp các hội chứng:

• Huyết khối động-tĩnh mạch

• Xảy thai liên tiếp

• Giảm tiểu cầu miễn dịch

• Thay đổi về các kháng thể trực tiếp chống lại các thành phần phospholipid tế bào.

Hội chứng này có thể là một phần trong những biểu hiện của LBH nhưng cũng có thể là một dạng chính (không có các biểu hiện lâm sàng khác) của LBH. Tần suất mắc hội chứng kháng phospholipid vào khoảng 30% ở những bệnh nhân luput.

- Triệu chứng chính:

• Huyết khối động mạch

• Huyết khối tĩnh mạch

• Giảm tiểu cầu.

- Triệu chứng khác:

• Phì đại các van tim

• Viêm mô lưới xanh tím (Livedo Reticularis)

• Đau đầu kiều migrain

• Bệnh lý tuỷ sống thoáng qua

• Múa giật

• Loét chân.

- Triệu chứng sinh học:

• Xét nghiệm về chống đông Luput.

+ Thời gian co cục máu kéo dài

+ Không thực hiện được test gắn huyết thanh bệnh nhân với huyết thanh bình thường (gợi ý sự có mặt của yếu tố ức chế đông vón).

+ Sự bình thường hoá của test với tiểu cầu đông lạnh hoặc phospholipid.

• Xét nghiệm về Anti Cardiolipin (+): Tỉ giá các IgG, IgM hoặc IgA từ trung bình đến cao.

Chẩn đoán (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính và 1 test dương tính

* Lupus do thuốc

- Thường do các thuốc: Hydralazin, procainamid, D-penicillamin, Quinidin, Rimifon, b-bloquants (Sectral), Methyldopa, Largactil, Sulfasalazin, Tegretol, interferon, kháng giáp trạng tổng hợp...Các chất khác cũng có thể gây hội chứng lâm sàng luput: tiêm silicon trong phẫu thuật chỉnh hình, tiếp xúc với silic, các chất thơm gốc hydrazin. Dùng trong kỹ nghệ và các labo sinh hoá, nước gội đầu có màu và các thuốc nhuộm tóc.

- Tỷ lệ nữ mắc bệnh ít hơn, Biểu hiện lâm sàng thường là luput da hay khớp phối hợp với các dấu hiệu toàn thân. Hay gặp những biểu hiện ở nhu mô phổi và có tràn dịch màng phổi hay tràn dịch màng ngoài tim. Hiếm khi có tổn thương thận hay các tổn thương thần kinh trung ương.

- Xét nghiệm miễn dịch cho thấy sự hiện diện của kháng thể kháng nhân đồng nhất chuẩn độ cao và kháng thể kháng histon. Kháng thể kháng AND tự nhiên không có hoặc có ở tỷ lệ rất thấp.

- Triệu chứng lâm sàng và sinh học không có trước khi dùng thuốc. Khi ngừng điều trị các thuốc gây bệnh, các dấu hiệu lâm sàng hết đi trong vài ngày hoặc vài tháng. Đôi khi phải dùng thêmcorticoid. Các kháng thể kháng histon mất đi trong vòng 3 tháng. Kháng thể kháng nhân có thể tồn tại vĩnh viễn.

H. tiến triển và tiên lượng bệnh

Lupút là một bệnh tự miễn dịch hệ thống mạn tính có các đợt tiến triến bệnh và lui bệnh. Bệnh có rất nhiều đặc điểm lâm sàng có khi biểu hiện rất nhẹ nhưng cũng có khi bệnh tiến triển rất nhanh dẫn đến tử  vong. Thường gặp các đợt tiến triển trên nền mạn tính. Tuy nhiên, xấp xỉ 20% số bệnh nhân có thời gian lui bệnh trung bình 5 năm, một số có thời gian lui bệnh kéo dài hàng chục năm.

- Bản chất của căn bệnh này cũng đã thay đổi. Thời gian trước kia bệnh thường khởi phát có tính chất cấp tính với tỷ lệ tử vong cao nhưng khi có sự xuất hiện của steroid và các thuốc ức chế miễn dịch, những kháng sinh mới và các thuốc điều trị huyết áp hiệu quả, LBH đã trở thành một bệnh mạn tính. Ngày nay hầu hết những bệnh nhân LBH tử vong thường do biến chứng nhiễm trùng cơ hội (33%), suy thận mạn tính (18%), biến chứng não-mạch máu (10%) chứ ít khi do chính bản thân nó. Nhiễm khuẩn, suy thận thường là nguyên nhân tử vong trong thập niên đầu của bệnh. Tắc mạch thường là nguyên nhân chết trong thập niên thứ hai.

- Theo các tài liệu nước ngoài, các bệnh nhân LBH có tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 85-90% và sau 10 năm là 70-80%. Chỉ còn 60-70% sống sót trong sau 20 năm

- Những yếu tố làm tiên lượng xấu đi (50% chết trong vòng 10 năm) qua kết quả của nhiều nghiên cứu là:

- Creatinin huyết thanh > 1,4 mg/dl

- Cao huyết áp

- Tổn thương thận (protein > 2,6g/24h)

- Thiếu máu, giảm Albumin huyết tương và giảm bổ thể.

- Khả năng kinh tế-xã hội kém.

- Một số yếu tố làm nặng thêm tiên lượng:

- Giảm tiểu cầu

 - Thương tổn thần kinh trung ương nặng

- Có mặt kháng thể chống phospholipid.

I. Điều trị LUPUS BĐHT       

1. Đại cương

Điều quan trọng là phải biết áp dụng điều trị theo từng cá thể. Phần lớn bệnh nhân (75 - 80%) có đáp ứng tốt với những loại thuốc điều trị thông thường. Nhưng ở một số nhỏ bệnh nhân, bệnh vẫn tiếp tục tiến triển mặc dù vẫn được sử dụng liều corticoid và thuốc ức chế miễn dịch với liều thích hợp  (Lupút mạn tính).

Những yếu tố quan trọng khác gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị của căn bệnh này bao gồm những yếu tố kinh tế xã hội, việc bệnh nhân phục tùng các y lệnh của bác sĩ, việc chăm sóc sức khoẻ và kinh nghiệm điều trị của người thầy thuốc. Hiệu quả điều trị tốt bệnh lupút đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh so với các thập kỷ  trước đây.  Trong thiên niên kỷ mới sẽ hứa hẹn những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh cũng như có các phương pháp điều trị có hiệu quả hơn.

Trong điều trị lupút cần thiết phải có sự đánh giá cụ thể sự tiến triển, biến chứng của bệnh cũng như nguy cơ tử vong. Liệu pháp điều trị nên áp dụng điều trị trực tiếp các triệu chứng lâm sàng bệnh đi đôi với giáo dục và tư vấn cho người bệnh.  Điều trị cấp cứu phải đặt ra cho các trường hợp bệnh nặng

 LBH là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiến triển là thời kỳ lui bệnh (rất hiếm trường hợp lui bệnh hoàn toàn). Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Thường hay sử dụng các thuốc ức chế viêm hay thuốc can thiệp vào chức năng miễn dịch. Cũng cần phải cân nhắc đánh giá được những tác dụng không mong muốn của các thuốc này (tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, loãng xương...). Các thuốc chống viêm không steroid (CVKS), thuốc chống sốt rét liều thấp, corticosteroid là các thuốc chính để điều trị các trường hợp nhẹ,  để kiểm soát soát tổn thương da, viêm khớp và tràn dịch đa màng. Mặc dù các thuốc chống viêm không steroid ức chế chọn lọc trên COX-2 không gây các tác dụng phụ trên hệ thống tiêu hoá, nhưng tác dụng phụ trên thận cũng tương tự như các CVKS khác. Methotrexat có thể có hiệu quả trên một số bệnh nhân thể nhẹ. Liều hàng tuần là từ 7,5 mg cho những thể khớp cho đến 30-40 mg cho các tổn thương khác, đặc biệt thể viêm cơ. Thalidomide được khuyến cáo đIều trị các tổn thương canxi hoá ở da. Các thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả tương tự như steroid trong đIều trị các trường hợp nặng. Cyclophosphamide là thuốc chỉ được lựa chọn điều trị các ca bệnh luput có suy thận, suy gan nặng, có triệu chứng thần kinh và mạch máu do độc tính cuả thuốc. Những phương pháp điều trị mới như:  cyclosporin, mycophenolate mofetil, những yếu tố sinh học, ghép tuỷ xương, ức chế tế bào, điều trị gen đã đang được nghiên cứu. Mycophenolate mofetil là thuốc ức chế miễn dịch mới được áp dụng điều trị bệnh nhân lupút có viêm thận. Truyền gammaglobulin có hiệu quả điều trị tốt khi có thiếu tiểu cầu, thiếu máu và có thể cả trong hội chứng kháng phospholipid. Thay huyết tương có thể được chỉ định trong hội chứng phospholipit và chảy máu phổi.  Hiện nay có một số phương pháp điều trị mới đang được nghiên cứu và thử nghiệm bao gồm cả ghép tế bào máu gốc.

Do vậy hiện nay việc điều trị bao gồm các thuốc sau:

- Thuốc chống viêm không steroid: mọi thuốc trong nhóm này.

- Corticoid: liều tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh, cho phép cải thiện tiên lượng của bệnh đáng kể.

- Các thuốc chống sốt rét tổng hợp: được coi là thuốc điều trị cơ bản của bệnh.

- Thuốc ức chế miễn dịch: chỉ định trong các thể nặng

- Các thuốc khác (Danazol, globulin miễn dịch, Dapson...).

2. Nguyên tắc chung và cách thức tiến hành điều trị

- Quá trình điều trị có thể chia làm 2 phần: nguyên tắc điều trị áp dụng cho bệnh mạn tính (phòng các đợt tiến triển) và điều trị các đợt tiến triển

- Trước khi quyết định điều trị, việc đánh giá các tổn thương, mức độ nặng nhẹ của bệnh, các bệnh kèm theo rất quan trọng. Việc đánh giá mức độ hoạt động và mức độ trầm trọng của bệnh quyết định biện pháp điều trị.

- Phòng các đợt tiến triển: được áp dụng trong các giai đoạn lui bệnh. Các biện pháp phòng vệ: tránh ánh nắng trực tiếp và có chế độ dinh dưỡng thích hợp; Cẩn thận khi dùng các loại thuốc dễ gây mẫn cảm, nhất là kháng sinh; đề phòng nhiễm khuẩn (bệnh nhân luput có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, đặc biệt trong trường hợp có suy thận, bất thường van tim, phải dùng liều cao corticoid hay các thuốc ức chế miễn dịch khác...), trong một số trường hợp có thể tiêm vacxin phòng bệnh; Phải khuyên người bệnh dùng phương pháp tránh thai ngay từ lần khám bệnh đầu tiên. Khi bệnh không hoạt động cần đảm bảo tối đa chức năng các cơ quan, tránh dùng thuốc ức chế miễn dịch.

3. Điều trị cụ thể LBH

3.1. Điều trị theo thể

-  Đối với thể lành tính: là thể không có tổn thương các nội tạng đe doạ đến tính mạng. Các thuốc chỉ định bao gồm: CVKS và chống sốt rét tổng hợp. ở giai đoạn tiến triển, chỉ định thêm corticoid liều nhỏ (10-20 mg/24h), ngắn ngày.

- Đối với thể nặng: là thể có tổn thương các tạng quan trọng, thường là  thận. Sử dụng corticoid liều cao: 1-2 mg/kg/24 h. Khi bệnh được kiểm soát, giảm liều 10% mỗi tuần. Đến khi đạt 20 mg/24h thì giảm chậm hơn. Có thể dùng liều gấp đôi  cách ngày. Kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp. Trong trường hợp bệnh nặng vừa có thể uống hàng ngày azathioprin 1,5-2,5 mg/kg/24h. Khi bệnh nặng, đe doạ tính mạng hoặc có xu hướng tăng tổn thương cơ quan cần dùng liều cao corticoid phối hợp với thuốc độc tế bào. Cũng có thể dùng phối hợp corticoid với cyclophosphamid. Có thể dùng cyclophosphamid dưới dạng tiêm tĩnh mạch cách quãng (0,5-0,8 mg/m2 tuỳ theo chức năng thận và số lượng bạch cầu) cùng với truyền dịch. Cũng có khi cho thêm cả mesna (uromitexan) để dự phòng biến chứng bàng quang. Nếu tốt lên trong 4 - 12 tuần thì cần giảm liều corticoid nếu có thể. Nếu không đỡ cần phải phối hợp với các biện pháp điều trị khác (lọc huyết tương, dùng cyclosporin A...).

- Trường hợp tổn thương nội tạng đe doạ tử vong, dùng bolus (pulse therapy) với methylprednisolon. Sau đó duy trì tiếp bằng liều 30-40 mg prednison. Liệu pháp trên thường tốt với tổn thương thận, song ít kết quả đối với tổn thương tâm thần kinh. Khi đã khống chế được bệnh, giảm dần liều corticoid. Thường kết hợp dùng thuốc chống sốt rét tổng hợp. Cũng có thể dùng bolus cyclophosphamid 10-20 mg/kg/24h truyền tĩnh mạch 3-4 tuần một lần hoặc dùng đường uống 1,5 - 2,5 mg/kg/24 h. Điều trị kết hợp: tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà sử dụng các thuốc kháng sinh, chống đông, hạ áp, an thần kinh... Có thể ghép thận khi tổn thương thận gây suy thận không hồi phục.

3.2 Điều trị LPBĐHT theo triệu chứng

- Sốt : có thể dùng các một trong các loại thuốc:  aspirin, CVKS, corticoid.

- Đau khớp: tuỳ theo mức độ đau có thể dùng một trong các thuốc sau: aspirin, CVKS, chống sốt rét tổng hợp CSRTH). Nếu có biểu hiện viêm khớp rõ thì có thể dùng thêm corticoid.

- Ban ở da: Dùng corticoid bôi ngoài da (hydrocrtison, chế phẩm chứa fluo) kết hợp với CSRTH.

- Viêm màng phổi, màng ngoài tim: đáp ứng tốt với thuốc CVKS  hay corticoid

- Tổn thương phổi : dùng corticoid.

- Tăng huyết áp:  Dùng các thuốc lợi tiểu, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển hay các thuốc khác

- Giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán: Dùng corticoid rất có hiệu quả. Trường hợp bị kháng corticoid hay phụ thuộc corticoid có thể dùng các thuốc khác như danazol, dapson hay tiêm truyền vinblastin.  Nhưng thường áp dụng  cắt lách, sau đó tiêm vacxin kháng phế cầu. Truyền gammaglobulin miễn dịch, thường rất có hiệu lực ngắn hạn, chỉ được dùng khi giảm tiểu cầu nặng và chuẩn bị cho phẫu thuật, đặc biệt cắt lách.

- Tổn thương thận: dùng corticoid, thậm chí bolus corticoid. Nếu không hiệu quả có thể sử dụng thuốc  ức chế miễn dịch (bolus tĩnh mạch). Nếu bệnh nhân có viêm thận giai đoạn cuối, cần có kế hoạch chạy thận nhân tạo hay ghép thận.

- Tổn thương thần kinh trung ương: Có thể dùng  corticoid hoặc thuốc  ức chế miễn dịch.

-  Cơn migren:  Propranolol.

3.3. Điều trị  kết hợp và một số tình huống đặc biệt

- Loãng xương do dùng corticoid: Các bệnh nhân luput hay dùng corticoid liều cao kéo dài nên hay có biến chứng loãng xương, đặc biệt là trên bệnh nhân nữ có tuổi. Có thể làm giảm tác dụng này bằng cách cho calci hàng ngày (1g/ngày) và vitamin D. Cần theo dõi calci máu và niệu để tránh biến chứng sỏi thận

- Hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi: Cũng gặp trong luput đặc biệt trên bệnh nhân có viêm mao mạch và/hoặc hội chứng Raynaud và dùng corticoid kéo dài. Phát hiện sớm sẽ làm giảm nguy cơ phải phẫu thuật chỉnh hình.

- Các bệnh cơ do corticoid: cũng hay gặp. Có thể phòng ngừa bằng các bài luyện tập cơ ở chi. tránh các chế phẩm corticoid chứa Fluo cũng ngừa được biến chứng này.

- Luput BĐHT phải phẫu thuật: nếu bệnh nhân đang dùng corticoid trước đó, thì liều thuốc corticoid vẫn phải được duy trì trong lúc phẫu thuật. Lúc đó thường dùng đường tĩnh mạch trong lúc gây mê và tiếp tục duy trì trong khi mổ với liều 200-300 mg hydrocortison hoặc 50-60 mg methylprednisolon. Sau vài ngày, khi đã dùng được đường uống, có thể quay lại liều trước khi mổ mà không cần phải giữ liều cao.

- Luput và thai nghén:

 Thai nghén làm nặng thêm bệnh luput (đặc biệt là nặng thêm tổn thương thận) và dễ gây sảy thai, đẻ non, thai chết lưu. Nếu như rối loạn kinh nguyệt gặp trong 40% các trường hợp thì khả năng sinh đẻ lại giống như trong cộng đồng người bình thường. Luput thường xuất hiện trong lúc mang thai hay sau đẻ. Bệnh nhân luput có nguy cơ sảy thai tự phát gấp 2-3 lần người bình thường. Nguy cơ thai chết lưu trong ba tháng cuối khoảng 10%. Đẻ non nhiều gấp ba lần so với cộng đồng. Tốt nhất là sinh thiết thận. Nếu có viêm cầu thận màng tăng sinh thì không nên có thai. Nếu bệnh nhân có các kháng thể đặc biệt như chất chống đông lưu hành thì có nhiều nguy cơ xảy thai, còn nếu có kháng thể anti-SSA thì có nguy cơ bloc nhĩ thất bẩm sinh ở bào thai.

 Vì vậy chỉ khuyên một phụ  nữ  mắc bệnh luput có thai trong các điều kiện sau: phải không có các dấu hiệu tiến triển bệnh về lâm sàng và cận lâm sàng trong 6 tháng đến 1 năm liền trước đó.

Chống chỉ định trên nguyên tắc ở phụ nữ có thai khi bị LBH: Độ thanh lọc creatinin <50 ml/phut, tăng huyết áp nặng, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh van tim không bù, có tiền sử huyết khối rõ, phụ thuộc corticoid >0,5 mg/kg/ngày.

Trong khi có thai phải theo dõi như là thai nghén có nhiều nguy cơ. Trong các thể nhẹ, corticoid được dùng với liều 0,2-0,3 mg/kg/ngày. Nếu bệnh nhân đang dùng corticoid phải theo dõi điều trị và tăng liều do thai nghén. Nếu bệnh nhân không dùng corticoid thì trong 3 tháng cuối phải cho corticoid liều 0,5 mg/kg/24h, hoặc trong trường hợp xảy thai hay nạo thai. Hiện nay vẫn cho tiếp tục hydroxychloroquin, đặc biệt trong tiền sử có bệnh thận. Trong các luput tiến triển và nếu thai nghén được theo dõi, có thể dùng azathioprin hay cyclosporin A.

Sau đẻ không nên giảm liều corticoid trong vài tháng. Những bà mẹ bị luput được điều trị bằng corticoid hay các thuốc chống sót rét tổng hợp vẫn có thể cho con bú.

Vấn đề tránh thai: không nên đặt vòng vì có nguy cơ nhiễm trùng. Nên dùng thuốc tránh thai liều cực thấp (luteran 5, Androcur, Androan).  Chống chỉ định dùng thuốc tránh thai trong trường hợp tiền sử có huyết khối, kháng thể chống đông lưu hành hoặc phản ứng BW dương tính giả.

- Hội chứng kháng phospholipid: Phòng bệnh thứ phát bằng sử dụng dài ngày kháng vitamin K. Việc chỉ định kháng vitamin K vẫn cần ngay cả khi có giảm tiều cầu mạn tính nhẹ. Để dự phòng biến chứng sản khoa do kháng thể kháng phospholipid, aspirin (100mg/ngày) cần cho nhất loạt, phối hợp với corticoid để chế ngự luput. Thường có thể hỗ trợ thêm băng tiêm heparin dưới da. Nếu đã có tiền sử huyết khối thì trong khi mang thai và sau đẻ thay aspirin bằng heparin tiêm dưới da.